目前，当阳市正在进行医保分类分组综合支付制度改革，随着改革带来的利益调整，改革的复杂性也随之显现。

 

    形成800多种支付路径

 

    2013年，当阳参考宜阳模式，推行新农合按病种付费改革。河南洛阳市宜阳县2009年7月启动支付制度改革，实行医保按病种付费，针对每个病种设计了3个支付路径。

 

    分管新农合工作的当阳市卫生计生局副局长熊贵斌介绍，该市从2013年3月1日开始，以当阳市人民医院为试点，实行分类分组支付管理，也采取每个病种3个路径的设置思路。A路径针对普通病症，含无合并症或有轻微合并症但不影响主要诊断治疗的患者；B路径针对有较严重的合并症等，需对合并症进行相应治疗的患者；C路径针对病情严重或比较复杂，由医生根据病情需要进行诊治的患者。其中，A、B路径均是定额收费，C路径按实际费用与新农合进行结算。按照要求，A组覆盖率≥70%,B组覆盖率≤20%,C组覆盖率≤10%.

 

    “现在参加分组的病种有265个，已经形成800多个支付路径。”熊贵斌说，患者住院后，医生要按照路径规定的内容做检查和治疗，出现特殊情况可申请调整。

 

    曹安风的病历上注明了“胆囊结石及胆囊炎，手术治疗，A组”.老人翻着告知书指点着说：“总费用是3680元，能报销2010元，我自己付1670元。医生说这个数不会变了，很清楚。”

 

    实施一年效果

 

    当阳市合管办副张才华说，为确保改革顺利进行，他们的监管分为3个阶段：事前筛查标准，事中查房巡查，事后集中病历审查。“比如，每个月上旬要集中审核上个月出院患者的全病历，合管办的10个人要忙上两天。”

 

    在张才华看来，医保分组支付大的在于责权明晰，有利于加强对定点医疗机构的监管，也有利于促使定点医疗机构重视实力的提高，关注降低医疗成本、讲求效益等精细管理。

 

    “在科室，如果被查出违规或费用超标，经济处罚很重，医生还会被通报批评。”当阳市人民医院院长孙红绪说，在改革过程中，全员的成本意识增强了，医疗行为也逐步规范，“过去只关心看病，现在也要帮患者钱”.

 

    据统计，当阳市人民医院自2013年3月1日开始实施265种分组定额付费后，当年3月~12月按支付路径结算出院病人5395人次，占总出院人次的44%,其中A组覆盖率为77%,B组覆盖率为14%,C组覆盖率为9%.例均费用为3990余元，较实施前减少1150余元。在这5395人次中，总费用低于定额标准的占68%;超出定额标准，医院承担超出费用的占32%.（下转第3版）（上接第1版）

 

    支付路径实施之后，该院药品费用占总费用比例由改革前的32.9%下降到27.1%;手术、治疗及护理等费用占比，由改革前的59.8%提高到目前的67.8%.在熊贵斌看来，这表明医疗机构资金盈余比例基本合理，医疗费用总额得到了控制，费用结构也进一步优化，医院收入含金量得到提高。

 

    基础测算是关键

 

    看似一帆风顺的改革背后，利益的博弈早已开始。综合支付制度改革的核心是推动医保机构成为服务购买者。这意味着每年新农合机构都需要和医院进行谈判，确定终价格，并和医院签订服务合同。

 

    熊贵斌认为，基线调查和成本核算是谈判的基础，也是支付改革重要的环节。“这个核算不是把前3年的总数加起来简单平均行了，而是要把每一份病历拿出来分析。”他们请华中大学同济医学院的和10名生，花了3个月时间，把近3年的每一份病历都拍照扫描，然后在电脑上进行分析，测算出费用标准。

 

    但这并不是终标准，还需要和医院反复谈。谈判的焦点主要在高新应用、和急救能力的提高、卫生服务需求增长等方面。

 

    2013年，经过5次谈判，终的费用标准比测算的结果提高了一些。张才华说，医保机构的原则，除了考虑支付能力和个人医疗费用负担外，也会考虑医务人员的积极性，保证医疗机构获得合理补偿和正常运转。

 

    不过，在医生看来，现在的支付方式和成本核算还需完善。“现在的3个分组还是比较粗，好能够加上年龄段等附加因素。”当阳市人民医院一位心内科医生说，比如，心肌梗患者同样接受保守治疗，却可能因为年龄、身体状况不同，治疗费用相差几倍。

 

    熊贵斌承认，现在的分组还有不成熟的地方，终的目标是能够实行DRGS.“DRGS是高铁，我们临床路径分组只是普通列车。一方面是现在的测算能力跟不上，另一方面信息化水平还不够，没法监管。”

 

    改革面临更深层阻力

 

    除了在支付的层面博弈外，新农合支付方式改革还面临更深层次的阻力。

 

    即使在改革一年多以后，记者在当阳市人民医院采访时，该院仍有医务人员表示希望改回按项目付费。当阳市卫生计生局的一份调研报告提出了改革当中的3个不适应：实施按病种定额付费后，医院的收费在一定程度上被限制住了，但服务服务却不允许下降，医疗机构不适应；分医生不适应，认为费用定额束缚了医生对疾病诊治的自主权，在诊治病人过程中既要治病又要算账，觉得繁琐；按病种付费患者住院期间，医疗机构为节约医疗成本，减免了分医疗服务，或让患者提前出院，患者也不适应。

 

    个别乱象也因此出现，有的医生害怕费用超标，将分患者转诊。分医疗机构不愿负担费用风险，对于分定额标准较低的病种，担心利润过低或害怕费用超标，推诿病人。

 

    当阳市卫生计生局局长杨明认为，这些问题出现的根源，还在医疗体制。从医疗过程中获取利润是当前医疗机构补偿的主要来源，为了生存发展，定点医疗机构不得不追求利润大化。下一步，新农合管理机构会联合医疗管理，建立和完善支付方式改革考评体系，确保实施支付方式改革后，医疗机构服务内容不减少，服务水平不下降，服务有保证。

 

    杨明刚提出，现在医院改革需要强调政府投入。投入有了，支付方式改革和药品零加成等改革才能顺利进行。“改革不能只通过行政命令往下压，还要顾及医务人员的感受。控制费用还需要依靠医院服务能力的增强，提高服务能力是大的控费。”